1. Clínico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla
I).
2. Pruebas de laboratorio:
i) métodos serológicos: detección de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV
y Western Blot.
ii) métodos virales directos: cuantificación viral, detección de antígenos
virales como el p24, PCR del material genético del HIV, y cultivo viral.
El primer examen que se hace positivo después del contagio es la cuantificación
viral, luego antígenos virales específicamente p24 y, finalmente, en un período
entre 4 a 12 semanas post infección, aparecen los anticuerpos específicos.
3. 1. Detección
anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental
para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las proteínas virales, en
especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y
especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas
circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.
Falsos-positivos:
Embarazo, debido a sensibilización
materna por antígenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV.
Anticuerpos contra musculatura lisa, células parietales, mitocondrias, núcleo,
leucocitos
Hepatopatía alcohólica severa
Inmunidad pasiva
Trasplante renal
Linfoma
Factor reumatoídeo
Falsos negativos:
Período de incubación (período de
ventana)
Malignidad
Terapia inmunosupresora
1. 2. Western Blot (WB):
Se separan las proteínas del HIV y se analizan con anticuerpos específicos para
cada fracción proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1.
2. 3. Cuantificación
viral (carga viral): mide la cantidad de partículas virales circulantes. Muy
útil para evaluar estado clínico de la enfermedad y eficacia de tratamiento
antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serología en circunstancias
especiales como el período de ventana o infección perinatal, ya que la
serología no es válida por el paso de los anticuerpos maternos al feto.
Un resultado es positivo sólo si el ELISA para HIV
es confirmado por un test de Western Blot.
3. Combinación de factores clínicos y laboratorio : determinada por la clasificación según CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18,
1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.
CLASIFICACION
De todas las clasificaciones, la más utilizada en este momento es la del
CDC, que combina la categoría clínica con la prueba de laboratorio más
relevante: CD4.
CATEGORIA
CLINICA
|
CATEGORIA
CD4(mm3)
|
(1)>500
|
(2)
200-499
|
(3) <200
|
A
|
A1
|
A2
|
A3
|
B
|
B1
|
B2
|
B3
|
C
|
C1
|
C2
|
C3
|
A: Asintomático o SRA.
B: Sintomático no A no C.
C: Enfermedades oportunistas (Tabla I).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
MANEJO
Se recomienda ELISA/VIH
junto a los exámenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se
confirma el resultado positivo: tratar.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacológico:
Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.
1.1. Terapia retroviral : Es el pilar
fundamental, y consiste en:
A. Inhibición de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es
<500 cel por mm3 en la población no gestante. Esta inhibición puede ser:
i) Competitiva: (análogos de nucleósidos-ddN):
1. Zidovudine (ZDV)
2. Didanosine (ddI)
3. Zalcitabine (ddC)
4. Stavudine (d4T)
ii) No competitiva:
(no análogos de nucleósidos)
1. Nevirapine
2. Delavirdine
3. Foscarnet
B. Recientemente se
ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya función es inhibir la proteasa
del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han
demostrado alto porcentaje de éxito en la disminución de la carga viral,
aumento de CD4, disminución de la progresión clínica y aparición de resistencia
al virus.
Son:
1. ritonavir
2. indinavir
3. saquinavir
En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisión
perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4,
aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4.
Dosis:
·
Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5
veces al dia, vía oral.
·
Durante el parto: impregnación: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantención: 1 mg/Kg
ev hasta el parto
·
Al recién nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post
parto y continuando por 6 semanas.
2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200
células por mm3.
1. Pneumocistis carinii:
Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia)
2. Toxoplasma gondii:
(títulos positivos IgG)
Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia)
3. Mycobacterium
tuberculosis: (PPD >5 mm)
Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a permanencia)
4. Herpes simplex y
virus varicela zoster:
Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días.
5. Candidiasis:
Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días
6. Citomegalovirus
(retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.
2.- Cuidados del embarazo, parto y
puerperio:
1. Cuidados del embarazo:
A.- Primera visita:
- Información del HIV y embarazo, y
riesgo de infección vertical.
- Enfasis en nutrición y suplementación.
- Estado inmunitario: CD4 y carga viral. También se puede solicitar CD8, ß2
microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificación de
inmunoglobulinas.
- Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea y cervico-vaginal,
descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD,
baciloscopía, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. -
Pap y eventual colposcopía.
- Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan
indicar aparición de infecciones oportunistas.
B. Control Prenatal
- Especial apoyo de salud mental y
social.
- Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal.
- Repetir CD4 cada trimestre.
- Repetir Pap 8 semanas después del primero.
- Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre.
- Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis
2. Cuidados del parto
A pesar de que hay evidencias de que la operación cesárea disminuye la
tasa de infección por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la
cesárea rutinaria. Creemos que la decisión debe ser tomada en forma específica
para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la
enfermedad y factores obstétricos.
A. Estado evolutivo de la enfermedad
(Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que está determinado
fundamentalmente por la carga viral sanguínea.
B. Factores obstétricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial
de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las
maniobras que puedan dañar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo
cefálico). El ideal es que el período de latencia entre la ruptura de membranas
y el parto sea menor de 4 horas.
- Rotura prematura de membranas: dada
la fisiopatología de este evento mórbido, su coexistencia con una madre HIV
positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo
estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de
la transmisión vertical. La conducta sugerida después de la semana 32 es: operación
cesárea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y
30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, inducción de madurez
pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas.
En caso de operación cesárea usar antibióticos de amplio espectro por 7 a 10
días.
3. Cuidados del Puerperio
Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su
posterior infección.
A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve
por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea
siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral,
antigenemia, PCR y cultivo.
B. Para evitar la infección materno neonatal o infantil, se deben utilizar las
maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna
debido al paso del HIV a la leche materna.
¿Cuáles son los factores de riesgo para contraer el VIH/SIDA?
Cualquier persona puede contraer el VIH/SIDA. Cuando se conoció por primera vez el VIH/SIDA, hace más o menos 20 años, era una enfermedad que afectaba casi exclusivamente a hombres blancos, homosexuales. Ya no es así. En Carolina del Sur, casi 50% de los casos anotados en el año 2000 eran de casos trasmitidos por contactos heterosexuales (entre hombre y mujer). Entre las personas de origen afro-americano hay una incidencia nueves veces mayor que entre los blancos. Las mujeres y los niños sufren cada vez más riesgo de poder contraer el VIH/SIDA.
Aproximadamente una tercera parte de los casos del VIH/SIDA son mujeres. En Carolina del Sur, casi 70% de las personas con el VIH/SIDA son de origen afro-americano.
La incidencia de nuevas víctimas del VIH/SIDA indica que además de las relaciones sexuales sin protección entre homosexuales, existen ciertas otras acciones que también pueden contribuir al VIH/SIDA. El Centro para Control de Enfermedades indica que usted está en riesgo de contraer la infección del VIH si usted:
· Ha compartido con otra persona agujas de inyecciones de drogas y jeringuillas o “works” (accesorios).
· Ha tenido relaciones sexuales con una pareja VIH positiva sin un condón
· Ha tenido una enfermedad transmitida sexualmente, como clamidia o gonorrea
· Ha tenido una transfución de sangre o ha recibido un factor de coagulación de sangre entre 1978 y 1985
· Ha tenido relaciones sexuales con una persona que ha hecho cualquiera de las cosas mencionadas en esta lista
Muchos de estos factores de riesgo están relacionados con ciertos comportamientos. En otras palabras, si se evitan estos comportamientos riesgosos se puede reducir, y en efecto, se puede eliminar el riesgo de contraer la infección VIH/SIDA.
¿Cómo puede una persona adquirir el VIH/SIDA?
Existen muchos mitos falsos sobre el VIH/SIDA que incluyen cómo es que se adquiere el virus. En general, la contaminación del VIH/SIDA ocurre en un intercambio de flúidos humanos entre una persona infectada y una persona no infectada. ¿Cómo es que esto ocurre?
Los pinchazos de aguja accidentales o las salpicaduras de sangre pueden causar la infección VIH/SIDA. Por eso se enfatiza que los médicos, dentistas, enfermeras, personal de emergencias médicas, empleados de hospitales, y entrenadores atléticos siempre tomen precaución contra la contaminación del virus. Las precauciones incluyen el llevar máscarillas quirúrjicas y guantes.
Pero, por la mayor parte, la contaminación del VIH/SIDA es resultado de comportamientos arriesgados como los que se describieron en la sección anterior sobre
¿Cuáles son los factores de riesgo para contraer el VIH/SIDA?
El VIH/SIDA puede ser transmitido por:
· Tener relaciones sexuales sin protección ( sin usar un condón de látex) con una persona que es VIH-positiva. El virus puede que esté en la sangre de la persona infectada,o en el semen, o en flúidos vaginales y puede penetrar su cuerpo a través de pequeñas heridas o llagas en su piel o en los lados de su vagina, o en el pene, o en el recto o en la boca.
· Compartir con otra persona agujas y jeringuillas para inyectar drogas, o compartir accesorios de drogas que se han usado en la preparación de estas drogas con alquien que tiene el VIH.
· Recibir sangre infectada con VIH o productos de sangre antes del 1985. Desde l985, toda la sangre usada en transfuciones en los Estados Unidos se ha examinado y en general, se considera segura.
· Cargar, dar a luz o dar de mamar(lactar) a un niño mientras la persona sea VIH-postiva.
Usted no puede contaminarse del VIH como resultado de:
· besos secos (besos con la boca cerrada) ni de abrazos
· donar sangre
· sudor o saliva o lágrimas o ropa, o fuentes de agua, o teléfonos, o tapas de inodoros, o de comer juntos
· picaduras de insectos
¿Cómo se puede prevenir el VIH/SIDA?
Para prevenir la infección de VIH:
· No tenga relaciones sexuales sin protección. Siempre use un condón de látex. Si es alérgico al látex, use condones de poliuretano. Condones de piel natural (de piel de oveja)no lo protejerán.
· Si usted usa drogas, no comparta agujas, jeringuillas u otros accesorios para inyectarse drogas. Trate de evitar las drogas. Si ha tratado de evitarlas pero no lo ha logrado, busque ayuda profesional. Llame a su médico, centro de salud mental, el departamento de salud de su comunidad, o cualquier otra organización que se especialice en combatir abusos de drogas.